民航局:“中國(guó)機(jī)長(zhǎng)”調(diào)查報(bào)告出爐,是誰(shuí)讓風(fēng)擋爆裂?
不少觀眾還對(duì)去年的電影《中國(guó)機(jī)長(zhǎng)》記憶猶新,今日,民航局公布了電影原型事件:四川航空3U8633(2018年5月14日)嚴(yán)重征候調(diào)查報(bào)告(正文共131頁(yè))。
2018年5月14日,川航A319/B-6419號(hào)機(jī)執(zhí)行3U8633重慶至拉薩航班,在高空中駕駛艙右風(fēng)擋爆裂脫落,飛機(jī)施壓,旅客氧氣面罩脫落,機(jī)組宣布MAYDAY,飛機(jī)備降成都。
這起事件最終造成一人輕傷、一人輕微傷,機(jī)組的處置被業(yè)內(nèi)傳為一段佳話,事件還被改編拍攝為電影《中國(guó)機(jī)長(zhǎng)》。
根據(jù)民航局公布的調(diào)查報(bào)告,事件的最大可能原因是:B-6419號(hào)機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損,風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔,外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長(zhǎng)期浸泡后絕緣性降低,在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。
調(diào)查報(bào)告指出,導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂的可能原因包括:意外原因的外力損傷、結(jié)構(gòu)玻璃質(zhì)量問(wèn)題、維修維護(hù)不當(dāng)及使用過(guò)程中的突發(fā)局部高溫。
根據(jù)事發(fā)時(shí)的天氣信息顯示,事發(fā)時(shí)所在飛行高度及區(qū)域無(wú)雷電、冰雹等重要天氣,排除天氣原因?qū)е嘛L(fēng)擋破裂的可能。對(duì)B-6419號(hào)機(jī)風(fēng)擋區(qū)域檢查也未發(fā)現(xiàn)有鳥(niǎo)擊痕跡。
B-6419號(hào)機(jī)的右風(fēng)擋為原裝件。制造和安裝方面無(wú)異常記錄,無(wú)異常維護(hù)記錄,無(wú)異常維護(hù)歷史,當(dāng)天沒(méi)有故障保留,飛行前檢查期間沒(méi)有損壞報(bào)告。因此,排除因維護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致風(fēng)擋玻璃破裂的可能性。
基于A線過(guò)熱的事實(shí),由于玻璃具有受到熱沖擊易破裂的特性,可以判定A導(dǎo)線端頭出現(xiàn)局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃爆裂。
此外,B-6419飛機(jī)右側(cè)主風(fēng)擋電加溫接線盒內(nèi)部,發(fā)現(xiàn)有水漬痕跡。同時(shí)C釘接線端內(nèi)部發(fā)現(xiàn)深綠色和白色片針狀結(jié)晶產(chǎn)物,這些腐蝕產(chǎn)物均為長(zhǎng)期腐蝕結(jié)果。C釘?shù)母g特征和腐蝕產(chǎn)物表明該接線盒附近區(qū)域有長(zhǎng)期浸水的特征。同時(shí)也證明,風(fēng)擋玻璃邊緣的空腔內(nèi)長(zhǎng)期存水。
CAAC根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),針對(duì)航空器設(shè)計(jì)、風(fēng)擋設(shè)計(jì)及制造、電弧探測(cè)與防護(hù)、風(fēng)擋檢查維護(hù)、飛行手冊(cè)特情處置程序等方面提出了安全建議。包括為盡量降低機(jī)組判斷風(fēng)擋裂紋具體故障期間,可能出現(xiàn)中層和內(nèi)層玻璃同時(shí)失效導(dǎo)致駕駛艙環(huán)境迅速惡化,進(jìn)而給機(jī)組生命安全和安全操縱飛機(jī)繼續(xù)飛行帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn),在駕駛艙風(fēng)擋/窗戶出現(xiàn)裂紋時(shí),要求機(jī)組根據(jù)記憶第一時(shí)間系緊安全帶(包括肩帶),再進(jìn)行其他后續(xù)處置,可能是更好的選擇。
據(jù)記者了解,目前事件中的飛機(jī)A319/B-6419號(hào)飛機(jī)于2019年1月恢復(fù)運(yùn)營(yíng)。事件中的機(jī)組,機(jī)長(zhǎng)劉傳健,第二機(jī)長(zhǎng)梁鵬,副駕駛徐瑞辰,乘務(wù)長(zhǎng)畢楠,乘務(wù)員張秋奕、楊婷、周彥雯、黃婷,安全員吳詩(shī)翼等人,在康復(fù)性檢查訓(xùn)練也都已回到工作崗位。
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